Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να ασχοληθεί με τη γνωσιακή- συμπεριφορική θεραπεία στην κατάθλιψη. Η γνωσιακή- συμπεριφορική θεραπεία συνίσταται στον συνδυασμό γνωσιακών και συμπεριφορικών προσεγγίσεων. Η γνωσιακή προσέγγιση εδράζεται στην φράση του στωικού φιλοσόφου Επίκτητου «Δεν είναι τα πράγματα που ταράττουν τους ανθρώπους, αλλά οι ιδέες τους για τα πράγματα».
Υπάρχουν μια σειρά από αξιόπιστες μελέτες που καταδεικνύουν ότι η CBT είναι μια μορφή ψυχοθεραπείας που είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στους καταθλιπτικούς ασθενείς, ανεξάρτητα από την ηλικία και την σοβαρότητα της διαταραχής τόσο ατομικά όσο και σε ομάδες, ζευγάρια και οικογένειες. Σε αποτελέσματα μετα-ανάλυσης
ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας στην κατάθλιψη, τα οποία δημοσιεύτηκαν πρόσφατα, αφού αναλύθηκαν 56 μελέτες έκβασης, στις οποίες περιλαμβάνονται 3 τύποι ψυχοθεραπείας (συμπεριφορική, ψυχοδυναμική, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία) και 35 είδη φαρμακοθεραπείας (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) αναδείχθηκε η υπεροχή της ΓΣΘ σε σχέση τόσο με τις άλλες θεραπείες, όσο και με τη φαρμακευτική αγωγή.
ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ
Το 2000, η κατάθλιψη ήταν η 4η σε συχνότητα νόσος και το 2020 αναμένεται να καταλάβει την 2η θέση σε όλες τις ηλικίες και στα δυο φύλα. Σήμερα η κατάθλιψη είναι η 2η αιτία νοσηρότητας σε άτομα ηλικίας 15-44 ετών. Περίπου 121 εκατομμύρια άτομα σε όλο τον κόσμο πάσχουν από κατάθλιψη ενώ υπολογίζεται ότι ένας στους έντεκα ανθρώπους θα νοσήσει σε κάποια περίοδο της ζωής του από κατάθλιψη. Η πιθανότητα εμφάνισης μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου στα δυο φύλα είναι 5-12% για τον ανδρικό πληθυσμό και 10-25% για το γυναικείο. Σύμφωνα με το DSM-V (διαγνωστικό εγχειρίδιο για την ταξινόμηση των ψυχιατρικών διαταραχών που εκδίδεται από την Αμερικανική Ψυχιατρική Ένωση) βασικό διαγνωστικό κριτήριο για την κατάθλιψη, είναι η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων Μείζονων Καταθλιπτικών Επεισοδίων. Το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο υφίσταται όταν υπάρχουν τουλάχιστον 5 από τα παρακάτω συμπτώματα (εκ των οποίων οπωσδήποτε το 1 ή το 2).
1.Θλίψη
2.Απώλεια ευχαρίστησης
3.Διαταραχές όρεξης
4.Διαταραχές ύπνου
5.Ψυχοκινητική επιβράδυνση-ανησυχία
6.Μειωμένη ενεργητικότητα-κόπωση-αίσθημα εξάντλησης
7.Απώλεια συγκέντρωσης
8.Ενοχές-ιδέες αναξιότητας
9.Αυτοκτονικός ιδεασμός
(με διάρκεια αυτών των συμπτωμάτων τουλάχιστον 15 μέρες)
Ακόμα, πρέπει να σημειωθεί ότι πέρα από τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, υπάρχει η ήπια καταθλιπτική διαταραχή (πιο ήπια συμπτώματα με ευμετάβλητο καταθλιπτικό συναίσθημα, το οποίο επηρεάζεται από τα γεγονότα της ζωής) και η δυσθυμική διαταραχή (χρονίζουσα κατάθλιψη που διαρκεί για διάστημα πάνω από 2 χρόνια χωρίς διαστήματα πλήρους ανάρρωσης).
Η CBT ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ
Ο Aaron T.Beck ,ένας εκ των θεμελιωτών της ψυχοθεραπείας σε καταθλιπτικούς ασθενείς, περιγράφει την γνωσιακή θεραπεία ως μια δομημένη, ενεργητική, κατευθυντική, ελαστική, ανθρωπιστική, χρονικά περιορισμένη και προάγουσα την επίγνωση ψυχοθεραπεία. Η βασική αντίληψη που κυριαρχεί στη γνωσιακή συμπεριφορική θεωρία της κατάθλιψης του Beck, είναι ότι οι καταθλιπτικοί ασθενείς ερμηνεύουν μια σειρά από γεγονότα με διαστρεβλωμένο τρόπο. Είναι προφανές ότι η σκέψη του Beck εκκινεί από τη φράση της αρχαίας στωικής φιλοσοφίας «Δεν είναι τα πράγματα που ταράζουν τους ανθρώπους αλλά οι γνώμες των ανθρώπων για τα πράγματα». Κεντρική θέση στη CBT της κατάθλιψης καταλαμβάνει η θεωρία του Beck σχετικά με την αρνητική γνωσιακή τριάδα των θεραπευόμενων καταθλιπτικών. Αυτή η αρνητική τριάδα κατάθλιψης περιλαμβάνει μια αρνητική θεώρηση των ασθενών
α) για τον εαυτό τους (με φράσεις όπως «είμαι άχρηστος….ανίκανος…δεν αξίζω…»
β) για τον κόσμο («είναι δύσκολος…δεν μου δίνει καμιά χαρά)
και γ) για το μέλλον («δεν υπάρχει μέλλον….δεν μπορώ να ελπίζω ότι θα γίνει κάτι καλό, το μέλλον είναι ζοφερό και μαύρο»).
Ο Beck επισημαίνει ότι αυτά τα αρνητικά χαρακτηριστικά της γνωσιακής τριάδας εξηγούν τα περισσότερα από τα συμπτώματα των καταθλιπτικών ασθενών. Βασικό στοιχείο την θεωρία του Beck αποτελούν οι αυτόματες αρνητικές σκέψεις-γνωσίες των θεραπευόμενων, οι οποίες εμφανίζονται αυτόματα σε καταστάσεις που ο ασθενής βιώνει ως απειλητικές. Αυτές οι σκέψεις έρχονται τόσο γρήγορα που καθιστούν στον ασθενή δύσκολο ακόμα και να τις αντιληφθεί, ωστόσο προκαλούν αρνητικά συναισθήματα τα οποία έχουν πολύ μεγαλύτερη διάρκεια και βιώνονται έντονα από τον ασθενή.
Επιπρόσθετα ο Beck υπογραμμίζει την εμφάνιση των συστηματικών διαστρεβλώσεων (δυσλειτουργικών γνωσιακών διεργασιών) στην αντίληψη και την εξεργασία των πληροφοριών. Αυτές ονομάζονται διεργασιακές παρεκκλίσεις. Παραδείγματα τέτοιων διαστρεβλώσεων είναι η υπεργενίκευση («δεν πέτυχα όπως πάντα»), το αυθαίρετο συμπέρασμα («διάβασμα σκέψης, μέλλοντος»), η συναισθηματική λογική («αφού έτσι νιώθω, έτσι είναι»), η διπολική σκέψη άσπρο-μαύρο («εάν δεν περάσω το μάθημα με 10 θα έχω αποτύχει»), η υποτίμηση θετικών («τα κατάφερα λόγω τύχης») (Burns DD Feeling good: The new modern therapy, 1980). Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι διεργασιακές παρεκκλίσεις δεν εμφανίζονται αποκλειστικά σε ασθενείς με κατάθλιψη, καθώς μπορεί να γίνονται και από υγιείς ανθρώπους, όμως στους καταθλιπτικούς εμφανίζονται πιο συχνά και δεν μπορούν να τις διαχειριστούν και να τις διορθώσουν.
Σύμφωνα με τη CBT της κατάθλιψης, εμφανίζονται στους θεραπευμένους δυσλειτουργικές πεποιθήσεις (που αποκαλούνται επίσης δυσλειτουργικά γνωσιακά σχήματα, δόγματα, προκαταλήψεις, κανόνες ζωής). Πρόκειται για οργανωμένες αναπαραστάσεις της προηγουμένης εμπειρίας, οι οποίες χρησιμεύουν στη νοηματοδότηση κάποιων εμπειριών, διευκολύνουν την ανάκληση τους και κυβερνούν την συμπεριφορά. Αξίζει να τονιστεί στο σημείο αυτό και η συναισθηματική συνιστώσα των νοητικών δομών ενός ατόμου, οι οποίες περιλαμβάνουν πέρα από τις γνωσίες του, τα συναισθήματα του και την παρακινητική του προδιάθεση.
Αυτές οι βασικές δυσλειτουργικές πεποιθήσεις των καταθλιπτικών αντιπροσωπεύουν βαθιά ριζωμένα χαρακτηριστικά του ατόμου, που αναπτύσσονται βάσει τόσο βιολογιών όσο και ψυχοκοινωνικών παραγόντων και σχηματίζονται ήδη από την πρώιμη παιδική ηλικία. Βρίσκονται έξω από το πεδίο συνείδησης του ατόμου και παραμένουν «σιωπηλές» και «λανθάνουσες», ωστόσο ενεργοποιούνται και ισχυροποιούνται όταν το άτομο αντιλαμβάνεται διαστρεβλωμένα ένα γεγονός (πχ η αξία κάποιου εξαρτάται από την απόλυτη επιτυχία σε ότι κάνει).
Παρακάτω περιγράφονται τα στάδια της ΓΣΘ σε καταθλιπτικούς ασθενείς:
1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η εισαγωγή στη θεραπεία της γνωσιακής συμπεριφοριστικής προσέγγισης περιλαμβάνει την γενική εξοικείωση που συνίσταται στην εξοικείωση με το γνωσιακό σκεπτικό, την ιδιότυπη θεραπευτική σχέση-συνεργατικό εμπειρισμό (Κelly) καθώς και τις επεμβατικές διαδικασίες που χρησιμοποιούνται. Στο σημείο αυτό, είναι απαραίτητο να δοθεί έμφαση στις αυτόματες σκέψεις-γνωσίες του θεραπευόμενου, οι οποίες αλληλοεπιδρούν διαρκώς με τα (αρνητικά) συναισθήματα, τις συμπεριφορές και τα σωματικά συμπτώματα τοποθετώντας τον ασθενή σε έναν φαύλο κύκλο ψυχοπαθολογίας, αλλά και να γίνει εμφανής η διάκριση μεταξύ σκέψεων και συναισθημάτων (πχ το «νιώθω απαίσια» είναι σκέψη και όχι συναίσθημα όπως η λύπη, αλλά αυτά τα δυο αλληλοεπιδρούν).
Σχηματικά, αυτό μπορεί να αποτυπωθεί σε μια τριπλή στήλη a,b,c (Ellis A and Grieger 1977, Handbook of rational-emotive therapy), όπου το a θα είναι τo activating event, τo b (beliefs), οι αυτόματες σκέψεις-γνωσίες του θεραπευόμενου και το c (consequenses) τα αρνητικά συναισθήματα, οι δυσλειτουργικές συμπεριφορές και τα σωματικά συμπτώματα που απορρέουν από τις γνώσεις και αλληλοεπιδρούν μεταξύ τους. Επιπρόσθετα σε αυτή την πρώτη φάση ενυπάρχει και η ειδική εξοικείωση που αφορά στην αναδιατύπωση των προβλημάτων του ασθενούς στην οποία βασίζεται και ο θεραπευτικός σχεδιασμός.
2.ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ
Ο ασθενής καλείται να παρατηρήσει και να καταγράψει διάφορα γεγονότα και τα αντίστοιχα συναισθήματα, τις σκέψεις και τις συμπεριφορές γύρω από αυτές τις καταστάσεις. Η έγκαιρη εισαγωγή της στη θεραπευτική παρέμβαση υπενθυμίζει στο θεραπευμένο τη συνεργατική φύση της CBT. Η αυτορρύθμιση θα πρέπει να είναι σχετική με τα ερωτήματα που τέθηκαν στην ψυχοθεραπεία, σαφής, ενώ θα πρέπει να ελεγχθεί το υλικό της καταγραφής από θεραπευτή και θεραπευμένο. Ο θεραπευτής μπορεί να ζητήσει από τον θεραπευόμενο να γράψει ένα σημείωμα για τον εαυτό του σε τρίτο ενικό πρόσωπο (αυτοσκιαγράφηση κατά Kelly) «Εργασία στο σπίτι»( Homework). Η αυτορρύθμιση είναι αρχική συγκεκριμένη μέθοδος μέσα στο συνολικό σχεδιασμό της εξωσυνεδριακής δραστηριότητας που στοχεύει στη γενίκευση των θεραπευτικών οφελημάτων.
H «Εργασία στο σπίτι» είναι μια δραστηριότητα δανεισμένη από τη συμπεριφορική θεραπεία που συνταίριαξε με τη γνωσιακή αντίληψη ότι η θεραπεία πρέπει να επεκτείνεται και έξω από τη συνέδρια. Το homework συντελεί στην αποφυγή της δημιουργίας μιας νοσηρής εξάρτησης που είναι πιθανό να δυσχεραίνει τον ομαλό τερματισμό της θεραπείας. Η πρόταση για εργασία στο σπίτι πρέπει να κινείται στα πλαίσια του συνεργατικού εμπειρισμού και να εισπράττεται από τον ασθενή ως μια επιπλέον χρήσιμη θεραπευτική προσπάθεια και όχι ως καταναγκαστική εργασία. Ενδεικτικά το homework μπορεί να αφορά στο διάβασμα εντύπων για την κατάθλιψη, συμπλήρωση ερωτηματολογίων και κλιμάκων καθώς και διαμόρφωση στήλης abc σε ένα πρόβλημα ώστε να κατανοηθεί ο διαχωρισμός και η αλληλεπίδραση σκέψεων και συναισθημάτων-συμπεριφορών. Όλες αυτές οι ασκήσεις έπειτα πρέπει να ελέγχονται από κοινού στις συνεδρίες.
3.ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ
Πρόκειται για συμπεριφορές τεχνικές που αντιπροσωπεύουν μικρά πειράματα που ελέγχουν την εγκυρότητα των υποθέσεων του ασθενούς και χρησιμοποιούνται για την τροποποίηση γνωσιών, συναισθημάτων και συμπεριφορών. Στην κατάθλιψη υπάρχουν μια σειρά από συμπεριφορικές τεχνικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο πλαίσιο της θεραπευτικής επέμβασης και να ενισχύσουν θετικά τη συμπεριφορά αλλά και τις σκέψεις του θεραπευόμενου. Ενδεικτικά αναφέρονται:
α) H τεχνική του προγραμματισμού δραστηριοτήτων (Yost EB, BeutlerLE ,Corbishley MA, Allender JR 1986 Group Cognitive Therapy: A treatment approach for depressed older adults). Μετά από μια κοινή απόφαση θεραπευτή θεραπευόμενου και αφού ληφθεί υπόψη η παρούσα κατάσταση του ασθενή και η ισορροπία ανάμεσα στην εργασία και τη διασκέδαση, η τεχνική αυτή μπορεί να αυξήσει το κίνητρο του θεραπευόμενου για ενεργοποίηση. Οι προτάσεις για μια δραστηριότητα δεν θα πρέπει να είναι ούτε πολύ γενικές (πχ θα βγω έξω) ούτε πολύ λεπτομερειακές. Επειδή πολλές σκέψεις του ασθενούς μπορεί να δυσχεράνουν την εκτέλεση δραστηριοτήτων ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι εκεί για να τις καταγράψει και να τις αντιμετωπίσει. Οι YOST (1986) συμβουλεύουν να παρουσιαστεί στον ασθενή η κατάσταση σαν αυτή του ατόμου που μόλις απομάκρυνε το γύψο από το σπασμένο του πόδι. Είναι λογικό στην αρχική προσπάθεια για περπάτημα το πόδι να νιώσει πόνο, κούραση κλπ. ωστόσο η προσπάθεια είναι απαραίτητη γιατί αλλιώς το πόδι μπορεί να παρουσιάσει μόνιμη αναπηρία)
β) H τεχνική δεξιότητας και ικανοποίησης (mastery technique) ( Yost EB,BeutlerLE,Corbishley MA,AllenderJR1986 Group Cognitive Therapy:A treatment approach for depressed older adults). Επιλογή δραστηριοτήτων που συνήθιζαν να δίνουν την αίσθηση του ικανος-ποιούμαι στον ασθενή και ένταξη τους στο πρόγραμμα δραστηριοτήτων. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς έχουν γενικότερα την τάση να υποτιμούν ότι κάνουν, να συγκρίνουν την απόδοση τους με αυτή των άλλων ανθρώπων ή των ιδίων πριν πάθουν κατάθλιψη. Η μειωμένη με βάση τα κριτήρια τους απόδοση τους τους οδηγεί σε μια αρνητική θεώρηση του εαυτού τους και ενισχύει τον φαύλο κύκλο της κατάθλιψης. Ο θεραπευτής οφείλει να επεμβαίνει και να επισημαίνει ακόμα και απλές περιπτώσεις που δεν αξιολογεί ο ασθενής (πχ να βλέπει τηλεόραση).
γ) H τεχνική ευχαρίστησης (pleasure technique) (Beck AT,Rush AJ,Shaw BF,Emery G1979:Cognitive therapy of depression). Αυτή η τεχνική αποσκοπεί στην εκπαίδευση του ασθενή ώστε αφού προγραμματίσει και πραγματοποιήσει κάποιες ενέργειες που μπορούν να τον ευχαριστήσουν, να μπορεί να σκεφτεί ευχάριστα γι’ αυτές και να απομακρύνει τις «kill joy thoughts». Γενικότερα, οι καταθλιπτικοί πιστεύουν ότι δεν έχει νόημα να προσπαθούν γιατί τίποτα δεν τους ευχαριστεί. Με αυτή την τεχνική προγραμματίζονται δραστηριότητες που πιθανώς θα ευχαριστήσουν τον ασθενή, οι οποίες βαθμολογούνται μετά την διεκπεραίωση τους σε μια κλίμακα από το 0 ως το 10. Εάν ο θεραπευόμενος επιτελέσει επιτυχημένα ένα πρόγραμμα δραστηριοτήτων κι αισθανθεί ικανοποίηση και ευχαρίστηση (ενίσχυση και ανταμοιβή) ενισχύεται το κίνητρο του για δραστηριοποίηση και συνέχιση της θεραπείας. Ακόμα όμως και να μην τα καταφέρει ισχύει το «ουδέν κακόν αμιγές καλού» και πρέπει συνεργατικά μαζί με τον θεραπευτή να εκμεταλλευτούν γνωσιακά τα αίτια μιας αποτυχίας και να τα χρησιμοποιήσουν στο μέλλον
4.ΓΝΩΣΙΑΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ
Πρόκειται για γνωσιακές επεμβάσεις που καταγραφούν, ελέγχουν και τροποποιούν σκέψεις και διεργασίες που είναι υπεύθυνες για την εκδήλωση περιγεγραμμένης ψυχοπαθολογικής συμπεριφοράς. Μια ιδιαίτερη χρήσιμη γνωσιακή τεχνική είναι το TIC-TOC όπου δυσλειτουργικές γνωσίες που δυσκολεύουν την δραστηριοποίηση του θεραπευόμενου, αντικαθιστούνται από γνωσίες που προωθούν την ψυχοθεραπευτική προσπάθεια. Για παράδειγμα μια αρνητική αυτόματη σκέψη TIC είναι ότι «δεν έχει νόημα να προσπαθώ για τίποτα και για κανέναν», μπορεί να τροποποιηθεί στη γνωσία TOC «ας προσπαθήσω τι θα χάσω», «ο μόνος τρόπος για να αποτύχω είναι να μην προσπαθήσω καν, ακόμα και αν αποτύχω δεν είναι κάτι το τρομερό» (διεργασιακό λάθος μεγαλοποίησης, όπου υπερβάλλεται στο μέγιστο βαθμό η σημασία ενός αρνητικού γεγονότος). Μια εξίσου ιδιαίτερα χρήσιμη γνωσιακή τεχνική είναι αυτή του «παίξιμου ρόλου» όπου θεραπευτής και θεραπευόμενος αλλάζουν ρόλους, ώστε ο θεραπευτής να ενεργεί σαν πρότυπο για τον ασθενή.
5.ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΑΝΑΔΟΜΗΣΗ
Στοχεύει στην αξιολόγηση και τον έλεγχο κεντρικότερων γνωσιακών δραστηριοτήτων (κανόνες, πεποιθήσεις, σχήματα). Σε αυτήν την φάση της θεραπείας επεκτείνεται η στήλη abc σε abcde. Με την προσθήκη της στήλης D γίνεται κοινή προσπάθεια θεραπευτή και θεραπευόμενου για την εξεύρεση εναλλακτικών αλλά και την αμφισβήτηση των γνωσιακών διαδικασιών της στήλης B. Η επέμβαση γίνεται με α)τεχνικές κατά δυσλειτουργικών αυτόματων σκέψεων (πχ με τη Σωκρατική μαιευτική μέθοδο όπου ο θεραπευτής προσπαθεί εκμαιεύοντας τις γνωσίες του θεραπευόμενου, να τον καθοδηγήσει να τις ερευνήσει ώστε να ελεγχθεί η εγκυρότητα τους), β)τεχνικές κατά διεργασιακών παρεκκλίσεων (πχ αποκαταστροφοποίηση) και γ) τεχνικές κατά των σχημάτων (τεχνική κάθετου τόξου). Η αποτελεσματικότητα αυτής της γνωσιακής επέμβασης αποτυπώνεται στη στήλη E όπου υπάρχουν νέες πιο λειτουργικές συμπεριφορές καθώς και νέα θετικά συναισθήματα.
Υπάρχουν τρεις κυρίες επεμβατικές διαδικασίες που έχει στη διάθεση του ο θεραπευτής στην προσπάθεια της γνωσιακής αναδόμησης. Αρχικά, είναι η ορθολογιστική προσέγγιση η οποία μπορεί να αποτυπωθεί συμπυκνωμένα με την ερώτηση «ποιες είναι οι ενδείξεις που έχετε ότι η σκέψη σας ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα» ή με την τεχνική της πίτας όπου ο θεραπευόμενος καλείται να αποτυπώσει σε ένα ποσοστό τις εκατό την πίστη του σε μια σκέψη καθώς και τις υπάρχουσες εναλλακτικές. Επιπλέον, υπάρχει η νοοκατασκευαστικη-εναλλακτική (constructivistic) προσέγγιση που μπορεί να αποδοθεί με την ερώτηση «Υπάρχει κάποιος τρόπος πέρα από τον δικό σου να ερμηνεύσεις τα γεγονότα;» ή «Αν ένας φίλος σου είχε μια τέτοια σκέψη τι θα τη συμβούλευες να απαντήσει;». Τέλος, ιδιαίτερα χρήσιμη μπορεί να αποδειχθεί η πραγματιστική προσέγγιση όπου μπορεί να αποτυπωθεί συμπυκνωμένα στην ερώτηση «Ας υποθέσουμε πως η δήλωση σου ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, τι σημαίνει αυτό για σένα;».
6.ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας ο θεραπευόμενος, έχοντας εφοδιαστεί με τα κατάλληλα εργαλεία, δύναται να αντιμετωπίσει μελλοντικά πιο λειτουργικά τα εκάστοτε αρνητικά ερεθίσματα, έχοντας πλέον καταστεί θεραπευτής του εαυτού του.
